Шизотипическое расстройство (ШТР) достаточно часто диагностируется в клинической психиатрической практике в детско-подростковом возрасте [1—3], причем оно может развиться в возрасте от 6 до 12 лет, но, как правило, диагноз ставится в позднем подростковом возрасте [4—6]. Согласно МКБ-11 и DSM-5, ШТР имеет следующие симптомы: странные убеждения, магическое мышление, необычные перцептивные переживания, идеи отношения, параноидальные мысли/подозрительность, чрезмерная социальная тревога, отсутствие близких друзей, ограниченный аффект, странное или эксцентричное поведение и странная речь. В настоящее время наиболее полно характеризующей ШТР считается 4-факторная модель N. Stefanis и соавт. [7], основывающаяся на диагностических критериях DSM-5. В ней выделяются когнитивно-перцептивный (позитивный) фактор, фактор параноидности, также относящийся к позитивным, фактор нарушения межперсональных отношений (негативный) и фактор дезорганизации. Когнитивно-перцептивный (позитивный) фактор включает такие симптомы, как «необычное восприятие» и «магическое мышление»; фактор параноидности объединяет «идеи отношения», «подозрительность» и «социальную тревожность»; фактор нарушения межперсональных отношений (социальный дефицит) включает «избыточную социальную тревожность», «ограниченный аффект», «отсутствие близких друзей»; дезорганизационный фактор объединяет «эксцентричное (странное) поведение» и «странную речь».

В отечественной психиатрии, до последнего времени основывающейся на категориальной модели при диагностике заболеваний, состояния, соответствующие критериям ШТР, рассматривались как вариант малопрогредиентных (вялотекущих) форм шизофрении [8—11]. В американской психиатрии дефиниция малопрогредиентной шизофрении перестала использоваться с введения в практику DSM-III (1987) [12], в европейской — МКБ-10 (1992). С этого времени ШТР считается частью спектра шизофрении и указывает на склонность к психозу, т.е. имеет общую с шизофренией патогенетически обусловленную уязвимость нервной системы, тесно связано с шизофренией на генетическом, биохимическом, фенотипическом и поведенческом уровнях, но не рассматривается как форма шизофрении [1, 13—16].

В варианте МКБ-10, адаптированном для использования в практическом здравоохранении в Российской Федерации, в раздел Шизотипические расстройства (F21) были включены вялотекущая шизофрения и синонимичные диагнозы, такие как латентная шизофрения, латентная шизофреническая реакция, неврозоподобная (псевдоневротическая) шизофрения, психопатоподобная (псевдопсихопатическая) шизофрения, «бедная симптомами» шизофрения, предпсихотическая шизофрения, продромальная шизофрения, пограничная шизофрения, а также шизотипическое личностное расстройство [17].

При обсуждении ШТР в детско-подростковом возрасте в современной зарубежной литературе не выделяются клинические разновидности этого расстройства, при этом отечественными исследователями допускаются выделение вариантов ШТР, основанных на преобладающей в клинической картине симптоматике. Наиболее часто клиническую картину определяют нарушения поведения, навязчивости, тревога и страхи, пониженный фон настроения, трудности общения и личностное своеобразие, что позволяет выделять неврозоподобную, психопатоподобную формы ШТР и шизотипическое личностное расстройство [4, 8]. Однако комплексных исследований ШТР данного возрастного периода не проводилось. При формальном следовании диагностическим критериям диагноз ШТР у детей устанавливается так же, как и у взрослых пациентов, однако клинические проявления у детей имеют значительные отличия, связанные с множеством факторов, таких как возраст начала психопатологических расстройств, возраст обращения и установления диагноза, наличие перинатального поражения ЦНС, пол, вариант течения заболевания, средовое воздействие и др. Многие из этих факторов влияют на проявление ШТР и у взрослых, но в детском возрасте они имеют несравнимо большее значение [4, 13, 18].

Таким образом, следует констатировать серьезные сложности, возникающие при диагностике ШТР в детском и подростковом возрасте, связанные с принципиальными различиями в категориальном и деменсиональном подходах к оценке ШТР, а также с отсутствием полноценных исследований данного заболевания в детско-подростковом возрасте с учетом возрастных особенностей, современных диагностических подходов, возрастного и общего патоморфоза психических заболеваний.

Цель исследования — выявить психопатологические особенности ШТР в детско-подростковом возрасте, особенности его формирования и течения, разработать критерии дифференциальной диагностики.

Материал и методы

Исследование выполнено в отделе детской психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья».

Всего в исследование был включен 151 пациент в возрасте от 7 до 16 лет (средний — 12,3 года) с диагнозом «Шизотипическое расстройство» (F 21). Из них 48 (31,8%) больных женского пола и 103 (68,2%) — мужского. Диагноз ШТР был установлен в возрасте от 7 до 10 лет у 30 больных, от 11 до 13 — у 57, от 14 до 16 — у 64. Стационарно были обследованы 78% больных, остальные наблюдались и получали терапию амбулаторно. Диагноз устанавливался на основании диагностических указаний, изложенных в МКБ-10, с учетом признаков, необходимых для диагностики вялотекущей шизофрении в детском возрасте [19].

Критерии включения: возраст пациентов от 7 до 16 лет 11 мес, установленный диагноз «Шизотипическое расстройство» (F21.3; F21.4; F21.8), информированное согласие подростка и его родителей (законных представителей) на участие в исследовании. Условием отбора являлось личное обследование больных во время обострения состояния, а также возможность динамического наблюдения.

Критерии невключения: наличие текущего органического заболевания ЦНС, выраженных расстройств галлюцинаторно-бредового регистра в статусе на момент обследования; умеренная/тяжелая умственная отсталость (F70), олигофреноподобный дефект в рамках детского типа шизофрении.

В соответствии с дизайном исследования работа проведена в два этапа. На первом этапе была осуществлена статистическая оценка связей между всеми выделенными факторами/симптомами и диагнозом ШТР. Из них были выделены факторы, имеющие высокодостоверную связь с диагнозом ШТР. На втором этапе проводилось сравнение частоты встречаемости и значимости этих факторов/симптомов при изучаемых вариантах ШТР.

В работе использовались психопатологический, патопсихологический, психометрический и статистический методы исследования, выбор которых был направлен на комплексное изучение основных симптомов и синдромов ШТР, а также факторов, имеющих значение для диагностики, подбора терапии и определения прогноза заболевания и социальной адаптации пациентов. При патопсихологическом обследовании применялся способ интегративной оценки наличия и выраженности нарушений когнитивного функционирования, эмоционально-личностной и мотивационно-волевой сфер (оценка осуществлялась по данным экспериментально-психологического исследования) [20]. В качестве формализованных инструментов при оценке клинических симптомов ШТР использовался опросник шизотипической личности (SPQ), основанный на критериях DSM-IV и являющийся наиболее широко применяемым опросником в детской популяции для субъективной оценки шизотипических признаков [21].

Исследование соответствовало Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотренному варианту 2000 г. и было одобрено локальным Этическим комитетом НЦПЗ.

При статистической обработке материала использовались методы описательной статистики для группировки данных, построения распределений частот. Так как клинические переменные являются категориальными, т.е. измерены с помощью номинальных или порядковых шкал, и цифры, кодирующие признаки, являются не числами, а только символами, с ними нельзя производить арифметические операции. В этом случае для изучения взаимосвязи между категориальными переменными наиболее распространенным и адекватным статистическим методом является анализ таблиц сопряженности, которые в простейшем виде представляют таблицу двумерного распределения категориальных переменных. Оценку взаимосвязи диагноза с признаками проводили с использованием критерия Пирсона χ2. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Сравнение внутригрупповых различий проводили с использованием пакета компьютерных программ Statistica 8.0 («StatSoft Inc.»).

Результаты

Анализ клинической картины показал достаточно выраженный полиморфизм ведущих психопатологических расстройств. Наиболее часто на этапе, непосредственно предшествовавшем установлению диагноза ШТР, клиническую картину определяли обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) (29%), тревожно-фобические расстройства (ТФР) (50%), нарушения поведения (72%) и депрессия (62%). Не реже выявлялись персекуторные идеи (51%), рудиментарные обманы восприятия (49%) и нарушения мышления, характерные для расстройств шизофренического круга (55%). Эти расстройства, а также трудности обучения (71%) и трудности общения (75%) становились основными на момент обращения и диагностирования ШТР.

На основании выявленной клинической гетерогенности ШТР в детско-подростковом возрасте клиническая выборка больных была разделена на три группы. Первую группу составили 56 (32,5%) пациентов с преобладнием неврозоподобных расстройств (диагноз «шизотипическое расстройство, неврозоподобная форма» — F21.3), 2-ю группу — 50 (37,7%) пациентов с преобладанием нарушений поведения (диагноз «психопатоподобная форма ШТР» — F21.4), 3-ю — 45 (29,8%) больных с доминированием устойчивых личностных аномалий (диагноз «шизотипическое личностное расстройство» — F21.8).

Оценка результатов шкалы SPQ показала высокий общий балл во всех группах (32,3 балла в 1-й группе, 28,3 балла во 2-й и 30,2 балла в 3-й), достоверно превышающий пороговые значения (23 балла). При этом был выявлен ряд различий между группами, хотя в большинстве случаев на уровне тенденции. В 1-й группе по сравнению с 3-й чаще отмечались идеи отношения (3,3 балла и 2,7 балла соответственно), необычные ощущения и восприятие (3,1 балла и 1,7 балла соответственно), достигающие степени достоверности (p<0,05). Также достоверные отличия были обнаружены по показателям повышенной социальной тревожности (5,0 балла; 3,5 балла; 5,1 балла соответственно), странной речи (5,1 балла; 4,0 балла; 5,0 балла), которые во 2-й группе отмечались достоверно реже, и по показателю подозрительности (4,1 балла; 4,8 балла; 3,4 балла соответственно), наоборот, достоверно чаще отмечавшемуся у больных 2-й группы.

При сравнении клинических групп было выявлено, что наличие и выраженность психопатологических симптомов на момент установления диагноза ШТР имели ряд статистически достоверных различий (табл. 1). В первую очередь это касалось ведущей симптоматики, определяющей диагноз, достоверные различия в частоте которой подтвердили правомерность установленного диагноза.

Таблица 1. Частота психопатологических расстройств в выделенных группах

Симптом	1-я группа (n=56)		2-я группа (n=50)		3-я группа (n=45)		Всего		Связь с диагнозом χ2; p
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Невротические расстройства	56*	100	22	44	16	36	94	62	27,95; p=0,002
ОКР	24*, **	43	10	20	10	22	44	29	8,1690; p=0,017
ТФР	40*, **	71	20	40	16	36	76	50	16,03; p<0,001
Дисморфофобия	23**	41	6	12	3	6,7	32	21	21,47; p<0,001
Психосоматические расстройства	32**	57	13	26	11	24	56	37	15,3709; p<0,001
Депрессия	44	79	31	62	18	40	93	62	15,7; p<0,001
Суицидальное поведение	24*	43	18	36	7	16	49	33	8,91; p=0,012
Несуицидальное самоповреждающее поведение	11*	20	6	12	0	—	17	11	9,68; p=0,008
Нарушения поведения (грубая оппозиция, агрессия, диссоциальное поведение)	31	55	50*, **	100	28	62	109	72	29,39; p<0,001
СДВГ	4*	7	14	28	13	28	31	20	9,51; p=0,009
Гиперактивность	8	14	21**	42	21	38	50	33	14,48; p=0,001
Дефицит внимания	18	32	25	50	26	46	69	46	7,17; p=0,028
Трудности контроля	22	39	39	78	28	50	89	59	16,64; p<0,001
Трудности планирования	13	23	26	52	27	48	66	44	15,81; p<0,001
Агрессивность	14	25	41**	82	17	30	72	48	36,92; p<0,001
Патология влечений	9	16,1	26*	52	5	11	40	27	25,30; p<0,001
Уходы, бродяжничество	0	—	9*	18	3	67	0	8	11,84 p<0,001
Некритичность	19	34	38	76	30	54	87	58	21,3 p<0,001
Аутистикоподобное поведение	4	7	2	4	26*	58	32	21	51,53; p<0,001
Сверхценные игры и увлечения	16	34	16	32	25	56	57	38	8,78; p=0,012
Трудности общения	33**	59	38	76	42	93	113	75	15,74; p<0,001
Персекуторные идеи, бредовые идеи	33	59	31	62	13	29*	77	51	9,29; p=0,010
Рудиментарные обманы восприятия	36**	64	21	42	17	38	74	49	8,48; p=0,014
Процессуальная трансформация (усиление продуктивных расстройств, характерных для шизофрении, нарастание дефицита)	32	57	34	68	32	57	98	65

Примечание. * — достоверная связь с диагнозом, p<0,05; ** — достоверные различия между группами p<0,05.

Так, в 1-й группе клиническую картину достоверно чаще определяли обсессии и компульсии, тревога и страхи, дисморфофобия, психосоматические расстройства. Следует отметить преобладание в этой группе депрессивных расстройств, суицидального и несуицидального самоповреждающего поведения, что предположительно отражает сохранность эмоциональной сферы и соответственно более выраженную реакцию на психические нарушения.

Во 2-й группе клиническую картину определяли нарушения поведения, которые были, однако, наиболее неспецифичными (широко представленные и не имеющие достоверных различий по группам). В связи с этим были проанализированы отдельные варианты нарушений поведения, связанные с патологией влечений, в первую очередь такие как уходы и бродяжничество, агрессивно-садистические и диссоциальные влечения (влечения к воровству, поджогам, алкоголю, употреблению ПАВ). Показано, что патологические влечения выявлялись у 52% больных из 2-й группы, что было, достоверно чаще по сравнению с остальными группами (см. табл. 1).

Личностное своеобразие является обязательным диагностическим критерием ШТР, но для больных 3-й группы были свойственны наиболее выраженные чудаковатость, психический инфантилизм, непонимание тонкостей межперсонального взаимодействия, социальная тревожность, аутистикоподобное поведение и сверхценные игры, что было подтверждено при анализе формирования коммуникативных навыков, интересов, социальной адаптации (табл. 2).

Таблица 2. Особенности социальной активности и адаптации у больных ШТР

Показатель	1-я группа (n=56)		2-я группа (n=50)		3-я группа (n=45)		Всего		Связь с диагнозом, χ2; p
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Сверхценные игры	7	13	8	16	17*	30	32	21	10,75 p=0,005
Сверхценные увлечения и интересы отвлеченного характера	24	43	17	34	33*	59	74	49	16,01 p<0,001
Непонимание интересов сверстников	26	46	22	44	36	63	84	55	15,49; p<0,001
Непонимание тонкостей межличностного взаимодействия	36	64	30	60	37	66	103	68	15,75; p<0,01
Непонимание и невыполнение требований воспитателей и педагогов	5	9	15	30	23*	41	43	29	21,88; p=0,01
Отсутствие стремления к общению	24	43	20	40	29	52	73	49	6,74; p=0,034
Неприятие социумом, являлся изгоем	22	39	21	42	31	55	75	49	11,87; p=0,003
Являлся мишенью для насмешек, издевательств, агрессии	20	36	21	42	31	54	72	47	11,97; p=0,003
Психический инфантилизм	31	55	29	58	39	70	100	66	14,80; p=0,01

Примечание. Здесь и в табл. 3—5: * — достоверные различия между группами p<0,05.

Поскольку значительная часть анализируемых симптомов, таких как нарушения межличностного взаимодействия, сверхценные игры, отвлеченные интересы, психический инфантилизм, непонимание и невыполнение требований воспитателей и педагогов, отсутствие потребности в общении, напрямую связана с дефицитарными изменениями в области эмоций, мотивации и контроля, был проведен их клинический и патопсихологический анализ. Результаты экспериментально-психологического исследования (ЭПИ) интегрировали информацию по интеллектуальному (когнитивному), эмоциональному, волевому и мотивационному статусам. Были выявлены качественные и количественные различия между группами (табл. 3).

Таблица 3. Дефицит в эмоциональной, мотивационно-волевой и интеллектуальной сферах у больных ШТР

Дефицит	1-я группа (n=56)		2-я группа (n=50)		3-я группа (n=45)		Всего		Связь с диагнозом χ2; p
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Эмоциональный	24	42,9	15	30	15	33,3	46*		29,69; p<0,001
Эмоциональный+волевой	8	14,3	18*	36	14	31,1	40
Мотивационный+волевой	11	19,6	3	6	1	2,2	13
Эмоциональный+мотивационный+волевой	8	14,3	14	28	15	33,3	37
Отсутствие дефицита в эмоциональной, мотивационной и волевой сферах	5	8,9	0	—	0	—	5	3,4
Когнитивный	19	34	22	44	25	45	66	44	21,35; p<0,001
общий (интеллектуальное развитие несколько ниже возрастной нормы)	2	3,6	6	8	11	24*	19	13
диссоциированный (снижение в некоторых сферах при сохранности в других)	17	25	16	32	14	31,1	47	31
Отсутствие когнитивного дефицита	31	71**	24	48	17	37,8	85	56

Наиболее затронутой оказалась эмоциональная сфера, дефицит в которой как в изолированном виде, так и в сочетании с дефицитом в других сферах был наиболее характерен для всех разновидностей ШТР. В 1-й группе чаще (43%) выявлялся изолированный эмоциональный дефицит, который преимущественно проявлялся в виде снижения эмоционального резонанса, сдержанности, холодности, отсутствия чувства сопереживания, при высокой эгоцентричности и личной уязвимости. Мотивационно-волевой дефицит, в первую очередь в виде снижения побуждений, отмечался реже (20%). Сочетания дефицита во всех сферах в этой группе наблюдались реже всего (14%). Только в этой группе были случаи с отсутствием какого-либо дефицита в эмоциональной, мотивационной и волевой сферах. Когнитивный дефицит в этом возрасте отсутствовал у 34% больных с неврозоподобной формой ШТР.

Во 2-й группе (психопатоподобная форма ШТР) отмечался высокий процент эмоционально-волевого (36%) и эмоционального (30%) дефицита. В этой группе у части больных выявлялось, так же как и в 1-й, снижение эмоциональных реакций, но значительно чаще отмечалось извращение эмоций, когда причинение боли переживания или дискомфорта другим, приносило удовольствие. Дефицит волевой сферы проявлялся трудностями контроля над внешним выражением чувств в виде эмоциональной лабильности и обостренных аффективных реакций. В первую очередь это проявлялось протестными реакциями или истериками в ответ на фрустрацию или нежелание делать что-либо, требующее волевого усилия. При сочетании с эмоциональным дефицитом нарастала грубая оппозиционность, агрессивно-садистические тенденции. Также значительно чаще, чем в 1-й группе, выявлялся дефицит во всех трех сферах. По частоте когнитивного дефицита 2-я группа занимает промежуточное положение. Были получены достоверные корреляции между нарушениями поведения, обусловленными патологией влечений, и выраженностью дефицита в эмоционально-волевой сфере.

В 3-й группе значительно чаще по сравнению с 1-й и 2-й группами обнаруживался дефицит во всех сферах (33%), а также высокая частота эмоционально-волевого дефицита, как во 2-й. Эмоциональные нарушения могли проявляться как уплощенностью с пассивностью, отгороженностью, так и противоречивостью с чрезмерной чувствительностью, восторженностью или жалостливостью в одних ситуациях и холодностью до бесчувственности в других. Трудности волевого контроля при парадоксальности эмоций могли выражаться чрезмерностью и неожиданностью реакций, например двигательным возбуждением при эмоционально приятных событиях. Можно отметить минимальное количество случаев мотивационного дефицита в этой группе. Возможно, это связано с преобладанием когнитивного дефицита и инфантилизма, что сопровождалось длительно сохраняющимися детскими (стереотипизированными) увлечениями. Также это может объясняться повышенной внушаемостью, а соответственно «подменой» своих интересов чужими.

Были получены достоверные различия между группами по социально-демографическим характеристикам, наличию и/или выраженности наследственной отягощенности, особенностей перинатального, интранатального и постнатального периодов, нарушений в психоречевом и моторном развитии, неврологической патологии, по формированию коммуникативных навыков, социальной и учебной адаптации (табл. 4).

Таблица 4. Различия в социально-демографических и клинических показателях в группах

Показатель	1-я группа (n=56)		2-я группа (n=50)		3-я группа (n=45)		Всего		Связь с диагнозом χ2; p
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пол									13,3298; p=0,001
мужской	29	52	37	74	38**	84	103**	68
женский	27	48	13	26	7	16	48	32
Наследственная отягощенность	46	82	45	90	38	84	129	85
шизофрения	7	13	7	16	1	2	15	10
расстройства аффективного спектра	16	29	14	28	5	11	35	23	18,78; p<0,01
расстройства, связанные с употреблением алкоголя, ПАВ	13	23	15	30	1	2	29	19	12,6994; p=0,002
Гипоксически-травматическое поражение ЦНС перинатального генеза	31	62	30	60	28	62	89	59	20,73; p<0,001
Неврологические симптомы	32	57	37	74	37*	82	106	70	8,0178; p=0,018
ЧМТ	4	7	13*	26	2	4	19
Психическое развитие
задержка	3	5	6	12	15**	33	24	16
своевременное	28*	50	17	34	7	16	52	34
опережение	7	13	5	10	2	4	14	9
диссоциированное	18	32	22	44	21	47	61*	40
диссоциированное с задержкой	5*	9	7	14	14**	31	26	17
диссоциированное с опережением	6	11	9	18	3	7	18	12
диссоциированное с признаками опережения в одних сферах и отставанием в других	7	13	6	12	4	9	17	11

Примечание. Здесь и в табл. 5: ** — достоверные различия внутри группы, p<0,05.

В общей выборке превалировали лица мужского пола (p<0,01), при этом максимальное преобладание было выявлено в 3-й группе (84,4 против 15,6%), во 2-й также преобладали мальчики (74 против 26%), а в 1-й достоверных различий по полу получено не было. Следует отметить, что превалирование пациентов мужского пола наиболее отчетливо наблюдалось в младших возрастных группах, с выравниванием к старшему возрасту. Отягощенная наследственность выявлялось у большинства пациентов как в выборке в целом (n=129 (85,4%), χ2=77,760, p=0,0001), так и у всех изучаемых разновидностей ШТР без различий по полу и возрасту. Статистически достоверных различий между группами по семейной отягощенности выявлено не было, но в общей выборке частота случаев отягощенности психопатологическими расстройствами значительно превышала среднепопуляционные, а количество случаев расстройств аффективного спектра и расстройств, связанных с употреблением алкоголя, ПАВ, обладало значимой связью с диагнозом ШТР (см. табл. 4).

В общей группе ШТР у 58,9% (n=89) пациентов уже в ранний постнатальный период были указания на наличие гипоксического поражения ЦНС перинатального генеза, практически в равной степени отмечавшиеся во всех группах. При этом в дальнейшем, по данным медицинской документации, с диагнозами «перинатальная энцефалопатия», «минимальная мозговая дисфункция» или «постгипоксическое поражение ЦНС» наблюдались неврологом более 70% (n=106) пациентов. Анализ анамнестических данных показал, что черепно-мозговые травмы (ЧМТ) до установления диагноза ШТР достоверно чаще отмечались во 2-й группе. Последнее в определенной степени объясняет преобладание в этой группе аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности, характерных для эксплозивного варианта психорганического синдрома.

Психическое развитие имело существенные различия в выделенных группах. Задержка психического развития достоверно чаще выявлялась в 3-й группе (33%, n=15), по сравнению с 1-й (5%, n=3), а своевременное развитие — в обратной пропорции (12%, n=6) и (50%, n=28) соответственно. Вторая группа занимала по этому показателю промежуточное положение: своевременное развитие отмечалось в 34% (n=17) случаев, а задержка — в 12% (n=6). Опережение в психическом развитии наблюдалось реже в общей выборке, выявленным только в 9% (n=14) случаев. Оно отмечалось у 13% (n=7) пациентов из 1-й группы, у 10% (n=5) — из 2-й и у 4% (n=2) — из 3-й. В 40% случаев психическое развитие можно было охарактеризовать как диссоциированное, без значимых различий между группами. Однако при более дифференцированном подходе такие различия были обнаружены. Так, диссоциация психического развития с признаками задержки преобладала у пациентов из 3-й группы (31%, n=14), и реже всего отмечалась у пациентов из 1-й (9%, n=5). Диссоциация с опережением развития чаще встречалась у пациентов 2-й группы (18%, n=9) (см. табл. 4).

О точном возрасте дебюта заболевания у обследованных пациентов говорить достаточно сложно, так как у большинства из них с раннего возраста выявлялись признаки дизонтогенеза, не позволяющие уверенно разделять преморбидный, инициальный и манифестный периоды. В предыдущих работах у большинства больных ШТР была показана выраженность основных признаков дизонтогенеза, таких как дефицит психической активности, нарушение коммуникативных способностей и межперсональных отношений, этапности и координированности психического и моторного развития [4]. При этом наиболее выраженные признаки дизонтогенеза были выявлены в 3-й группе, а наименее — в 1-й группе. В частности, с признаками аутистического поведения наблюдались специалистами 25,8% (n=39) пациентов общей выборки, с достоверным (p<0,01) преобладанием таких случаев в 3-й группе — 51% (n=23).

В другой работе [22] при оценке начальных этапов ШТР было показано, что на клинические проявления ШТР у детей влияет несколько факторов, и в первую очередь возраст начала психопатологических расстройств, а также их длительность до установления диагноза и возраст на момент отчетливой манифестации. При этом возраст начала психопатологических расстройств коррелирует с выраженностью дефицита в волевой, мотивационной, эмоциональной и интеллектуальной сферах, формируя структуру негативных расстройств на момент установления диагноза. При этом дефицитарные (негативные) расстройства появляются уже на предшествующем возникновению отчетливых клинических симптомов этапе заболевания. Анализ анамнестических данных выявил достоверные различия между группами в зависимости от возраста начала психопатологических расстройств с высокодостоверной связью этого показателя с диагнозом (p<0,01) (см. рисунок).

Возраст начала психопатологических нарушений в группах.

Как показано на рисунке, достоверно раньше психопатологические расстройства развивались у больных из 3-й группы, а позже — из 1-й. Так, в возрасте до 3 лет психопатологические расстройства, требующие обращения к психиатру, развились у 57,8% (n=26) пациентов из 3-й группы, у 18% (n=9) — из 2-й и у 8,9% (n=5) — из 1-й. Обратное соотношение наблюдалось при начале расстройств после 11 лет. В 1-й группе в пре- и пубертатном возрасте расстройства впервые были зафиксированы у 51,8% (n=29) пациентов, во 2-й — у 42% (n=21) и в 3-й — только у 17,8% (n=8) (табл. 5). Эти данные показывают, что возраст установления диагноза редко соответствовал началу психопатологических расстройств, а скорее, отражал время, когда клиническая картина заболевания начинала соответствовать диагностическим критериям ШТР. Тем не менее были выявлены достоверные различия по этому показателю. В 1-й группе у 55% больных диагноз был установлен в возрасте от 14 до 16 лет, и только у 9% — в возрасте до 10 лет, в то время как в остальных группах статистически значимых различий выявлено не было. Можно отметить, что наиболее часто во 2-й группе диагноз устанавливался от 11 до 13 лет, что, вероятно, связано с патогенетическим влиянием начинающегося пубертатного периода.

Таблица 5. Возраст пациентов при появлении первых психопатологических расстройств и на момент установки диагноза ШТР

Показатель	1-я группа (n=56)		2-я группа (n=50)		3-я группа (n=45)		Всего		Связь с диагнозом χ2; p
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Возраст начала психопаталогических нарушений, годы									40,6414; p<0,001
до 3	5	9	9	18	26**	57,8	40	27
с 4 до 10	22	39	20	40	18	40	60	40
с 11 до 16	29*, **	52	21	42	8*, **	18	58	38
Возраст на момент установки диагноза, годы									10,7101; p=0,030
с 7 до 10	5	9	11	22	14	31	30	20
с 11 до 13	20	36	22	44	15	33	57	38
с 14 до 16	31*	55	17	34	16	36	64	42
Средний возраст, годы	13,5		12,3		11,4		12,3

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали значимые различия между выделенными вариантами ШТР по широкому ряду характеристик, признаков и симптомов. Достоверно преобладали лица мужского пола в 3-й группе (у пациентов с шизотипическим личностным расстройством). Показано, что половые различия связаны как с формой ШТР, так и с возрастом начала заболевания. Известно, что чем раньше начинается любое психическое заболевание, тем значительнее преобладание лиц мужского пола, с выравниванием к юношескому возрасту. Именно поэтому в 3-й группе, в которой отмечалось наиболее раннее начало психопатологических расстройств, преобладают мальчики, а в 1-й группе, в которой начало ШТР относится преимущественно к подростковому возрасту, это преобладание уже нивелируется.

Преморбидный период у большинства больных характеризовался дизонтогенезом с преобладанием негрубой задержки или диссоциации психического развития, особенностями формирования коммуникационной активности, эпизодами невротических расстройств в виде навязчивостей, страхов, аффективных колебаний, нарушений поведения, включая гипердинамические расстройства. Другими словами, уже задолго до установления диагноза ШТР у пациентов исследуемой выборки на фоне дизонтогенеза развивались различные психопатологические расстройства.

Чаще всего нормативное развитие отмечалось у больных 1-й группы, что связано, возможно, с более поздним началом заболевания. У этих больных также очень часто отмечалось опережение психического развития, однако диссоциированность психического развития была сопоставима с другими группами. В этой группе начало психопатологических расстройств было наиболее приближено к возрасту установления диагноза, что в большинстве случаев позволяло оценить их как инициальный период заболевания.

В 3-й группе ранние психопатологические нарушения проявлялись в первую очередь диссоциированной задержкой психического развития. Такое развитие было характерно для детей, у которых отмечался период остановки или незначительного регресса в психическом развитии, обычно после перенесенных в возрасте до 3 лет неочерченных эпизодов с неразвернутой психопатологической картиной. Таким детям были свойственны ослабление инстинктивной сферы, аутистическое поведение в виде низкой речевой и интеллектуальной активности, стереотипность игровой и коммуникативной деятельности. В этой группе была выявлена наиболее выраженная задержка психического развития, что имеет тесную связь с наиболее ранним началом психопатологических расстройств. До установления диагноза ШТР эти пациенты длительное время наблюдались с различными синдромальными диагнозами, такими как аутизм, гиперактивность и дефицит внимания, нарушения поведения.

Проведенное исследование показало, что возрастной фактор является одним из значимых и влияющих на клинические проявления психической патологии у детей и подростков. Так, возраст начала психопатологических нарушений коррелирует с выраженностью негативных (дефицитарных) расстройств, а возраст на момент установления диагноза ШТР определяет доминирующие позитивные расстройства, так как для каждого возрастного периода характерна своя предпочтительная симптоматика.

В 1-й группе в большинстве случаев установление диагноза было наиболее поздним и при этом совпадало с манифестацией заболевания, поэтому у этих больных отмечалась бо`льшая выраженность позитивных расстройств, были характерны более острое начало, высокая частота депрессии, отчетливое падение успеваемости, более высокий общий балл по SPQ, за счет позитивных расстройств, но менее выраженные дефицитарные симптомы. Гетерогенность симптоматики была тесно связана с возрастом манифестации ШТР и преморбидной личностной акцентуацией.

Среди случаев ШТР с преобладанием нарушений поведения, составивших 2-ю группу, можно выделить два краевых варианта. Один — близкий по клиническим и доманифестным характеристикам к 1-й группе, но только с более ранним началом и бо`льшей частотой признаков органического поражения ЦНС. Он характеризуется преимущественно оппозиционным поведением, тесной связью с депрессивными расстройствами и трудностями контроля. При другом варианте выявляются стойкие дефицитарные изменения в эмоционально-волевой сфере, что проявляется более грубыми нарушениями поведения с патологией влечений.

В 3-й группе, несмотря на общее преобладание социального и межличностного дефицита, повышенной социальной тревожности, личностное своеобразие, также можно выделить два варианта, имеющих принципиальные отличия между собой. Первый вариант характеризовался значительно более ранним началом психопатологических расстройств, их большей выраженностью в дошкольном возрасте и выраженными признаками дефицитарности в эмоциональной, мотивационно-волевой сферах и интеллектуальном развитии с раннего возраста, но значительной редукцией продуктивных расстройств к школьному возрасту и преимущественной положительной эволютивной динамикой с постепенной компенсацией. В определенном смысле этот вариант на момент установления диагноза можно трактовать как резидуальный этап заболевания на фоне продолжающегося психического развития. Второй вариант характеризовался более поздним началом, менее выраженным дизонтогенезом и близким к нормативному интеллектуальным развитием на момент установления диагноза. В этих случаях начало психопатологических расстройств можно было оценить как манифестацию заболевания, так как в дальнейшем наблюдалось постепенное неуклонное нарастание эмоционально-волевого дефицита по типу апатоабулического дефекта, снижение когнитивных функций, позволяющих рассматривать эти состояния как начало простой формы шизофрении.

Выявленные меж- и внутригрупповые различия связаны с несколькими факторами, требующими подтверждения при катамнестическом наблюдении. Во-первых, с более поздним началом заболевания и соответственно более сохранным психическим развитием на момент диагностики заболевания и бо`льшей зрелостью психики для формирования психопатологической симптоматики, характерной для взрослого возраста. Во-вторых, с возможным патогенетическим различием между выделенными вариантами, имеющими различные клинику, течение и прогноз. В-третьих, это может быть связано с различными этапами заболевания, на которых происходила диагностика.

Заключение

Полученные данные позволяют рассматривать ШТР как спектр расстройств, на одном краю которого расположены варианты с преобладанием позитивных расстройств, на другом — негативных. Полиморфизм клинических проявлений обусловлен возрастом начала психопатологических расстройств, возрастом на момент текущего обострения, длительностью персестирования заболевания, выраженностью и структурой негативных расстройств. Ведущая психопатологическая симптоматика позволяет отнести ШТР к одному из выделенных типов, что особенно важно для выбора фармакологической терапии. Анализ выделенных групп в соответствии с современными международными классификациями показал, что применение скрининговой оценки целесообразно для выявления ШТР, однако не отвечает на вопросы о возрасте начала заболевания, варианте ШТР, структуре и глубине дефицитарных изменений. Другими словами, диагностика, основанная на дименсиональном подходе, является высокоинформативной для выявления ШТР у детей и подростков, но, в отличие от традиционного психопатологического подхода, не дифференцирует состояние, что не позволяет в полной мере обосновать персонализированную терапию и прогностические модели.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.